Весной 2020 года, в разгар карантина, на фоне острейшего дефицита лекарств в аптеках и ценовых спекуляций ТОО «СК-Фармация» – единый закупщик лекарств и медицинской техники для нужд здравоохранения – подверглось жесткой критике со стороны общественности, к которой затем подключились и чиновники. Под горячую руку попал также Фонд социального медицинского страхования (ФСМС), задачи которого – сбор и учет взносов в рамках обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), а также оплата и учет медицинских услуг.
Недовольство вылилось в кадровые решения. Президент Токаев не стал долго разбираться и уволил глав ФСМС (Айбатыра Жумагулова) и «СК- Фармация» (Берика Шарипа), тем самым, по сути, выразив личное недоверие назначениям Министерства здравоохранения – акционера этих компаний. Однако если в случае с «СК-Фармация» обвинения в искусственном создании лекарственного дефицита были резонны, то в отношении ФСМС они выглядели не вполне понятными. Фонд не занимается ценообразованием и поставками лекарств, а лишь возмещает расходы на медицинские препараты и услуги по сформированным тарифам.
Проблема ФСМС совсем в другом. Фонд создавали как некий денежный мешок для снижения затрат государства на здравоохранение, с вовлечением в систему средств работающего населения. За работников платит работодатель, за социально уязвимых граждан – бюджет. Исключение составляют самозанятые. В идеале они должны самостоятельно вносить деньги в фонд. Но, как это происходит и с ЕНПФ, не сильно к этому стремятся. Поэтому частью деятельности ФСМС является подключение таких людей к социальному медицинскому страхованию.
Счета в ФСМС не персонализированы, в отличие от ЕНПФ, поэтому плательщик фонда не может копить деньги у себя на счету: они распределяются между всеми участниками системы. Независимо от величины взноса плательщик получает гарантированный объем медицинских услуг, сверх которых может приобрести услуги на коммерческих условиях.
По сути, ФСМС – своего рода расчетно-кассовый инструмент, косвенно решающий вопросы медицинского обеспечения. Не случайно до последнего времени руководителями фонда назначались исключительно финансисты. Так, первым председателем была Елена Бахмутова, бывший вице-министр социального обеспечения и экс-глава Агентства по финансовому надзору (сейчас возглавляет Ассоциацию финансистов Казахстана). Сменивший ее Айбатыр Жумагулов в свое время работал главой крупной инвестиционной компании, председателем правления ЖССБ, вице-министром экономики.
Теперь пост председателя ФСМС занимает дипломированный экономист и кадровый чиновник Болат Токежанов, ранее работавший в налоговой службе. Его плюс в том, что он имеет опыт работы в здравоохранении (возглавлял региональное отделение ФСМС и трудился в Минздраве). И, как отметил министр здравоохранения Алексей Цой, представляя нового главу ФСМС, «принимал непосредственное участие в реализации самых значимых реформ в отрасли, знает все проблемы изнутри». Однако и в этом случае были усилены позиции ФСМС как финансовой организации. Если при Жумагулове совет директоров фонда возглавлял на тот момент министр здравоохранения Елжан Биртанов, то на помощь Токежанову отправили финансиста Болата Жамишева, в разные годы возглавлявшего Агентство по финансовому надзору, Банк развития Казахстана, министерства финансов и регионального развития.
Вопросы аудитории
Независимый эксперт Али Нургожаев считает, что критика ФСМС весной была абсолютно обоснованной. «На этот счет мы провели исследование, где отражено множество моментов, которые ФСМС должен был обеспечить, но бездействовал. Далеко ходить за фактами не нужно: представьте только, что тариф на лечение КВИ в стационаре по современной системе клинико-затратных групп до сих пор не утвержден. Это – методологическая задача, которую должен был выполнить фонд», – аргументирует свою точку зрения Нургожаев. Он указывает, что даже тот «примитивный тариф», который используется сейчас, не существовал до 2 апреля 2020, притом что режим ЧП был объявлен еще в середине марта». «Не буду перечислять все остальное, но провалы в работе фонда, допущенные в тот период, приходится разгребать до сих пор: множество медицинских организаций находятся во внутренней кредиторской задолженности, как в шелках, и это – следствие непринятых решений в отношении финансирования», – констатирует Нургожаев.
Больше всего вопросов в адрес ФСМС звучит со стороны медицинского сообщества – по непрозрачности и несистемности процессов закупки и расходования средств на медицинскую помощь. В преддверии заключения новых договоров на 2021 год представители частных медицинских учреждений предпочли воздержаться от официальных комментариев по поводу деятельности фонда, однако неформально говорили о непрозрачности закупа услуг у медорганизаций. Частных поставщиков интересует, кто и как проводит экспертизу при допуске лечебных учреждений к распределяемым объемам медицинской помощи. Кто осуществляет оценку качества работы этих учреждений, оценивает медицинские ошибки, какова система штрафных санкций… По словам игроков рынка, зачастую квоты на закуп распределяются без какой-либо экспертизы.
Отметим, что ранее представители Минздрава в своих публичных выступлениях утверждали, что процесс закупа совершенствуется. Еще в 2019 ФСМС договорился с Минфином о переводе закупа с бумажного формата на электронный – на площадке министерства. Автоматизированы формирование баз данных поставщиков, подача заявки на участие в конкурсе, проведение процедур закупа, работа комиссии и подведение итогов, портал интегрирован с информационными системами других госорганов. Основная цель – повышение прозрачности, и работа в этом направлении продолжается.
Игроки также указывают на пробуксовку механизма сооплаты, когда застрахованный может доплатить за лекарства или услуги из своего кармана, например, чтобы получить более дорогие препараты или более комфортные условия в стационаре. Участники рынка давно предлагают отладить взаимодействие ФСМС с коммерческими аптеками. Сейчас фонд возмещает затраты на лекарства, выписанные пациентам медорганизациями, зарегистрированными в системе ОСМС. С аптеками ФСМС договоры не заключает. Вопрос – зачем тогда нужен электронный рецепт, если в рамках ОСМС не задействован весь фармацевтический рынок и пациент не может зайти в ближайшую аптеку, чтобы купить лекарства.
В идеале ФСМС должен не закупать централизованно лекарства, а просто возмещать потребителю их стоимость. Чтобы тот мог взять лекарство бесплатно в аптеке или купить его на условиях сооплаты, а аптека потом получила бы возмещение из фонда. Сегодня ФСМС по заранее определенному списку приобретает лекарства для заранее определенных категорий больных по установленным предельным ценам. Бесплатные лекарства раздают в основном через поликлиники. От услуг коммерческих аптек отказались из-за высоких наценок и риска возможной коррупции. Государство бесплатно раздает лишь одну треть потребляемых лекарств, а остальную часть граждане покупают самостоятельно, что сильно бьет их по карману.
Игроки интересуются ситуацией с тарифообразованием – точнее, с включением в тарифы амортизационных затрат. Выступая на круглом столе в Алматы осенью 2019-го, Биртанов заявил, что Министерство здравоохранения планирует начать включать в тарифы амортизационные затраты с 2022. В настоящее время процент необходимых капитальных затрат на капремонт и оснащение рассчитывается в зависимости от оборота гарантированной обязательной медицинской помощи (ГОМБП). Эти деньги трансфертами общего характера идут в местные бюджеты для компенсации затрат. Экс-министр отмечал слабость модели, поскольку деньги часто не доходят до поставщиков, особенно в сельских районах. К тому же модель исключает участие частных поставщиков услуг. С 2023 предполагалось отказаться от трансфертов общего характера и уравнять всех поставщиков в рамках тарифа для построения системы управления амортизационными фондами, в которой те сами накапливали бы средства на ремонт. Итогом стал бы переход финансирования ОСМС с бюджетно-распределительного характера к страховому, построенному преимущественно на актуарных моделях и расчетах.
Нужный человек
Оценивая прозрачность работы ФСМС, Нургожаев считает, что фонд достаточно прозрачен – на уровне любого АО. Кроме того, определенные моменты отслеживаются через систему Egov. «Не думаю, что нужна какая-то дополнительная прозрачность. Образно выражаясь, рыба ловится не на движении средств, если это не схемы уровня крупной ОПГ, что маловероятно. А вот на этапе распределения средств между поставщиками прозрачность необходима», – отмечает собеседник. Именно здесь «может происходить все самое интересное». По сведениям Нургожаева, уже разрабатываются новые методики закупа, что частично поможет в увеличении прозрачности процесса. Однако «этап комиссионного принятия решений останется в любом случае: он объективно нужен по причине большого количества неалгоритмизируемой специфики в вопросах распределения». Здесь как раз и кроются риски.
«Просто финансовым шлюзом я бы ФСМС не назвал, внутри него проводится очень много сложной методологической работы. Понятно, что извне это понять сложно», – говорит эксперт. Смысл создания фонда, по его мнению, во внебюджетном, более гибком управлении финансами здравоохранения, в институциональной независимости финансов, когда можно избежать конфликта интересов, а также в наличии организационных ресурсов для развития финансирования отрасли. «Все немного сложнее, нельзя оперировать формулой «средства зашли на счет – средства переданы клиникам», силами Минздрава такую работу на должном методологическом уровне проводить невозможно», – уверен Нургожаев.
Кроме того, с политической точки зрения, ФСМС выполняет функцию смещения ответственности за состояние системы здравоохранения с государства на общество: сколько вы отчислили, такое и здравоохранение. Плюс, по мнению собеседника, фонд может стать промежуточным этапом между бюджетным финансированием и моделью с частными медицинскими страховыми компаниями.
В качестве быстрого рецепта по улучшению работы ФСМС Нургожаев предлагает издать приказ Министерства здравоохранения по финансированию отрасли в кризисных ситуациях. В целом же «необходимо усилить кадровый состав фонда: там должны работать специалисты с большим стажем в системе здравоохранения». Как полагает эксперт, наконец-то ФСМС возглавил человек, который хорошо понимает отрасль и задачи фонда.
Автор Татьяна Батищева
Источник forbes.kz