Кто виноват в противостоянии пациентов и медиков и как снизить его накал – рассуждают эксперты из Казахстана, России и Узбекистана

В последние два года постсоветское пространство накрыла волна судебных исков против медицинских работников. В частности, по данным ВЦИОМ (Всероссийский центр исследований общественного мнения), здравоохранение – одна из наиболее острых проблем России. Повсеместно растёт количество жалоб на качество и доступность медицинской помощи. Председатель Следственного комитета России Александр Бастрыкин сообщает о трёхкратном (с 2000 до 6000)росте в 2012–2017 числа обращений о ненадлежащих действиях и преступлениях медиков. Данных о количестве обращений по Казахстану и Узбекистану в открытых источниках нет.

Из трёх стран Россия первой вступила на путь защиты прав пациентов в плане развития законодательства, создания общественных движений, упорядочивания и стандартизации медицинской помощи, а также передачи расследования исков из профессиональной среды в специально созданное подразделение Следственного комитета.

Как следствие, наиболее прозрачно и гласно процессы над медиками проходят в России. Судя по публикациям, Узбекистан находится на другом конце спектра: медицинское право, как направление юриспруденции – в зачаточном состоянии, судебные дела ведутся в достаточно закрытом режиме, проводятся, главным образом, прокуратурой, используются общие или смежные статьи Уголовного и Гражданского кодекса, основания для обвинительных приговоров не всегда до конца ясны даже для медицинской общественности. Положение дел в Казахстане можно назвать промежуточным.

Однако, судебное преследование медиков во всех странах и истерия в СМИ, скорее еще больше затягивает гордиев узел, и ранние последствия для общества уже начинают ощущаться. Чтобы предложить конструктивное решение, необходимо понять движущие силы сложившейся ситуации. Мнением о причинах, международном опыте и возможных выходах из тупика, поделились эксперты трёх стран.

Причины

Причины конфликтной ситуации можно разделить на две группы – явные и неявные, не всегда очевидные даже для медицинских работников, но относящиеся к системным проблемам.

Вопросы коммуникаций, доступности современных технологий лечения и диагностики, а также дефицит кадров можно отнести к первой группе.

Жалоба на некорректное общение медиков – одна из частых претензий пациентов. Господствовавший в медицине веками патерналистский подход постепенно сменяется партнерскими отношениями, когда пациент уже не объект лечения, а партнер, который несет свою долю ответственности. И в этой связи, требования пациентов к медицине в целом, и к качеству сервиса и коммуникаций с медработниками в частности, повышаются. Помимо изменений взаимоотношений между врачом и пациентом, общего роста уровня жизни, это обусловлено еще и бурным развитием частного сектора медицины в Казахстане и Узбекистане. К тому же, в Казахстане идёт переход от бюджетного финансирования к обязательному страхованию. В России как медицинский бизнес, так и ОМС находятся на значительно более зрелой, но все же активной стадии роста (справедливости ради отметим, что в последние годы удалось приостановить отток пациентов в частный сектор). Эти обстоятельства работают на повышение запросов населения к медицине. А высокий запрос – это требование, в том числе и в форме иска.

Вторая причина недовольства пациентов – недоступность современной, высокотехнологичной медицинской помощи. Постсоветская медицина недофинансирована, недооснащена и при этом перегружена. Согласно рекомендациям ВОЗ, расходы на здравоохранение должны составлять не менее 5% от ВВП. Однако, этот минимальный показатель достигнут только в России - 5,5%, в Казахстане – 3,5%, в Узбекистане расходы поднялись до 3% от ВВП только с текущего года. Для сравнения, в странах ОЭСР финансирование медицины составляет 8-9% ВВП.

Недофинансирование приводит к дефициту современного оборудования и технологий в клиниках государственного сектора. К примеру, оснащённость магнитно-резонансными и компьютерными томографами в ОЭСР – 2,8 и 4,1 единиц на 100 000 населения соответственно, в РФ – 0,45 и 1,27, а в Казахстане и Узбекистане, по грубым оценкам, в 2-3 раза ниже, чем в РФ. Ситуация с линейными ускорителями для радиоонкологии еще более проблемна. Население Ценральной Азии численностью свыше 70 миллионов человек обслуживает менее двух десятков линейных ускорителей, хотя по европейским стандартам рекомендуется один ускоритель на 250 тысяч населения.

 В Узбекистане даже наличие современного оборудования в частном секторе не обеспечивает его доступности всем нуждающимся из-за низкой платежеспособности населения и дефицита квалифицированных специалистов для работы с этим оборудованием и его сервисного обслуживания.  В России же главной проблемой является неравномерное оснащение (не соответствующее потребностям региона, например) либо неадекватное использование ресурсов (например, чрезмерная экономия средств для сервисного обслуживания).

Немалый вклад в проблему недооснащенности вносит и многоярусная коррупция. Она приводит к снижению качества закупаемых клиниками товаров и услуг. Медработники вынуждены оказывать помощь ненадлежащими средствами и в ненадлежащих условиях.

Еще одним фактором, влияющим на неудовлетворенность пациентов, является дефицит узких специалистов в государственном секторе. Если в Европе и США приемлемо многонедельное ожидание визита к узкому специалисту (по данным Commonwealth Fund, 12,5% пациентов ожидают амбулаторного приёма долее двух месяцев, 27,0% – от 1 до 2 месяцев), то для отечественной медицины это считается недопустимым.

Следующая группа причин – неявные системные причины. Именно эти факторы лежат в основе ухудшения качества медицинских услуг.

Во-первых, отсутствие медицинского права, как системы юридического регулирования отрасли становится причиной хаоса и соответственно ведет к конфликтам.

В частности, в наших странах не разработаны требования, которыми должны руководствоваться соискатели лицензий, лицензиаты, органы лицензирования и надзора медицинской деятельности, о чем свидетельствует решение Арбитражного суда Московского округа 28 ноября 2018. В соответствующем приказе Минздрава РФ содержится лишь перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. В Узбекистане лицензирующий орган Минздрава действует на основании Постановления Кабмина от сентября 2017, в котором тоже нет четких требований. Со слов лицензируемых, проверяющая комиссия решает вопрос о выдаче лицензий на основании заключения центров госсанэпиднадзора и наличия документов на оборудование от Агенства «Узстандарт», либо сертификатов соответсвия от производителя, прошедших регистрацию в ГУП ГЦЭСЛСИМНМТ (Государственный центр экспертизы и стандартизации лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники Агентства по развитию фармацевтической отрасли при министерстве здравоохранения Республики Узбекистан).

Более того, в Узбекистане отсутствует нормативно-правовая база взаимодействия «медицинский работник – пациент» с определением прав, обязанностей и сфер ответственности вовлеченных сторон, регулирования и стандартов врачебной и судебно-медицинской экспертизы, созданных на основе признанной международной методологии.

Сюда же необходимо отнести незащищённость врачей. В частности, широко популяризируемые в последние годы в России профсоюзные комитеты давно перестали выполнять свою функции – общественный контроль за соблюдением трудового законодательства. Текучесть кадров в бюджетных медорганизациях растет с каждым годом, и это автоматически транслирует риски на пациентов. Сейчас профсоюзные комитеты в основном занимаются информированием медработников о деятельности вышестоящих организаций и пропагандой, а при возникновении юридических проблем врач остаётся один на один с проблемой. В Узбекистане в законе «Об охране здоровья граждан» отсутствуют статьи как о правах медицинских работников, так и так и об обязанностях пациентов.

Слабая система защиты медицинских работников и резонанс за счёт информационной составляющей создают возможность злоупотребления некоторыми пациентами исками против врачей. Социальные сети стали каналом быстрого распространения информации и способствовали массовому осознанию возможности успешно подать в суд на врача или клинику.

Во-вторых, имеются причины информационно-этического характера.

Широкая доступность в сети специализированной медицинской информации (о симптоматике, методах лечения и т.д.) различного качества и достоверности также является потенциальным источником конфликтов.

Ещё одно проявление рисков информационного характера – провокативная реклама либо реклама сомнительной этичности. Так, одним из последних скандальных поводов стала реклама услуг клитерэктомии в одной из московских клиник с упоминанием возможности проведения процедуры по немедицинским показаниям. Новость вызвала бурные дискуссии, сказывающиеся на репутации клиники, и очевидно способствовала формированию негативного мнения о врачах как о людях, желающих нажиться на болезнях других.

На другой чаше весов находится проблема профессионального этического кодекса медицинских работников. Действенность принятых в Казахстане и России и Национальных профессиональных этических кодексов остается под вопросом.

Кроме того, ни в одной из рассматриваемых стран не действует законодательство в области гарантирования профессиональной ответственности медработников. В результате сложные клинические вопросы подвержены оценке и интерпретации по общим правилам, а разбирательства основываются на исключительно на мнениях отдельных экспертов, причем отсутствие стандартизации экспертизы может приводить к диаметрально противоположным заключениям, даже в судебно-медицинских экспертизах, что было неоднократно продемонстрировано, в том числе и в громком деле Мисюриной. Более того, нет юридического разделения понятий «халатность» и «медицинская ошибка» или «врачебная ошибка».

Следующая причина – распространенное в обществе представление о том, что каждая врачебная ошибка и связанные с ней осложнения — это криминал. Страх наказания ведет к тому, что медицинские работники стараются скрыть подобные случаи. Более того, внедрение новых медицинских технологий и лекарственных средств, их сочетание может привести к росту рисков и осложнений, а также неблагоприятных последствий для пациентов.

Этот же страх ведет к неправильному выбору приоритетов в работе медицинских работников. Именно желание «не портить» статистику региона стало основой «дела Ругина».

В-третьих, неэффективность использующихся инструментов профилактики неблагоприятных событий из-за отсутствия системы риск-менеджмента в здравоохранении приводит к тому, что число дефектов и ошибок не уменьшается. Большинство дефектов и неблагоприятных событий воспринимается как исключение, частный случай или индивидуальная ошибка, но не как несовершенство самой системы и её организации. Несмотря на то, что вероятность несчастного случая для авиапассажира составляет 1 на 1 миллион, а частота несчастных случаев с пациентами в больницах – 1 на 700 случаев, в авиации десятки лет назад создана система управления и предотвращения рисков. Она включает в себя в том числе специальную службу регистрации и систематизации всех летных происшествий с целью предотвращения тиражирования ошибок. В здравоохранении такая работа лишь началась в нескольких развитых странах. Возможное объяснение – то, что в отличии от авиации, жертвы медицинских осложнений и ошибок умирают в разное время, и общий масштаб катастрофы смазывается.

Риск

С одной стороны, запросы населения в отношении качества и доступности медицинской помощи требуют значительных кадровых, временных, финансовых ресурсов, а также коренных изменений в экономике стран, отношении людей к неблагоприятным исходам в медицине и ответственности за свое здоровье. С другой стороны, политические амбиции требуют быстрых результатов. И в такой ситуации врач – самая подходящая и беззащитная фигура для вымещения “гнева народного” на невысокое качество и доступность медицинской помощи.

Однако, опыт многих стран доказывает, что усиление наказания врачей ведет к сокрытию неблагоприятных исходов, способствует росту числа дефектов и ошибок, особенно при развитии и усложнении технологий, и отсутствии системы предотвращения их повторного возникновения.

Меры

Для снижения накала страстей мы предлагаем следующий комплекс мер.

I. Первый блок. Меры по правовому регулированию.

  1. Выработка взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности, однозначная юридическая квалификация ошибочных действий медицинских работников и юридическая дифференциация профессиональной ошибки медицинского работника и ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, либо халатности. Нормы об ошибке и освобождении лица от уголовной и/или гражданской ответственности при наличии определенных обстоятельств содержатся в уголовном законодательстве отдельных стран, в частности Аргентины, Болгарии, Испании, Норвегии, Польши, США, Франции, ФРГ. Согласно п. 1 статьи 401 ГК РФ (Гражданский кодекс Российской Федерации) в случае свершения профессиональной ошибки, работник может быть освобожден от какой-либо ответственности, если его действия соответствовали нормам права или обычаям делового оборота, была проявлена необходимая заботливость и осмотрительность, и были приняты все меры для надлежащего выполнения своих обязательств.
  2. Следовательно, следующая рекомендация – создание системы отраслевых стандартов и регламентов для оказания медицинской помощи, в том числе для лицензирования медицинских учреждений, профессиональной экспертизы и судебно-медицинской экспертизы.
  3. Принятие законодательных актов, направленных на стимулирование раскрытия медицинских ошибок. Как показывает опыт США и Дании, прогрессивность этих юридических документов состоит не только в том, что они акцентируют внимание на признании ошибок и отдельно оговаривают обязанности медицинских работников по их раскрытию, но и наделяют медиков, сообщающих об ошибках, своеобразным «иммунитетом» от некоторых негативных правовых последствий. Врач или медсестра, сообщившие об ошибке через систему отчетности, освобождаются от дисциплинарной ответственности за ее совершение. Конечно, «иммунитет» не распространяется случаи, произошедшие в результате халатности, небрежности или умышленного нанесения вреда. Именно эти законодательные поправки позволили начать изучение исходной ситуации, выявить масштаб проблемы и разработать меры по предупреждению неблагоприятных исходов. Создание для Узбекистана и актуализация для России и Казахстана Этического кодекса медицинского работника. На наш взгляд, это один из основополагающих документов для регулирования деятельности в отрасли.
  4. Внедрение гарантирования / страхования профессиональной ответственности медработников – механизма, действующего во всех развитых странах. В Казахстане соответствующий законопроект находится в разработке (и заморозке) с 2012 года.
  5. Замыкает правовой блок рекомендация по созданию системы защиты прав медицинских работников и выстраивание системы оказания специализированной юридической помощи. Эта система требует лишь политической поддержки со стороны государства и может быть реализована на базе некоммерческих и саморегулируемых организаций.

II. Второй блок включает в себя рекомендации в плане культуры и отношений, в том числе следующие.

  1. Повышение статуса медработников в обществе – лозунговый, но необходимый пункт.
  2. Дальнейшее изменение отношений между медицинскими работниками и пациентами с патерналистских на партнерские. Профессиональное обучение медработников, в частности, взаимоотношениям с пациентами. Повышение уровня коммуникативной квалификации и вовлечение пациентов в процесс диагностики и лечения позволит оказывать более качественную помощь и избежать случаев с неблагоприятным исходом (потенциальные иски). Профессионально поставленное общение с пациентом – ещё один фильтр на пути развития потенциального конфликта. Опыт американских врачей свидетельствует о том, что правильно выстроенное взаимодействие с пациентами и корректное информирование их о произошедшей ошибке может предотвратить иск.
  3. Повышение уровня информированности пациентов и просто граждан в отношении их здоровья, текущих и потенциальных заболеваний для принятия информированного решения об обследовании и лечении.
  4. Повышение ответственности СМИ о распространении недобросовестной рекламы о лекарствах, диагностике и лечении, как классической медицины, так и традиционной или т.н. народной. Особо пристальное внимание медицинского сообщества должно быть обращено на деятельность маркетологов, рекламирующих медицинские услуги. Реклама должна строго соответствовать требованиям местных законов о рекламе, быть корректной, добросовестной и этичной. Очень часто именно ненадлежащая реклама вызывает очередной всплеск агрессии в обществе.
  5. Последней, но не менее значимой является рекомендация по смене отношения в обществе с «культуры обвинения» и поиска виновных, на культуру безопасности пациентов и поиск корневых причин произошедшего неблагоприятного исхода с последующей выработкой решений.

III. Третий блок мер – внедрение риск-менеджмента и процедур обеспечения безопасности пациентов. Управление рисками на уровне клиники – целая система, которая должна рутинно работать. Риски условно можно разделить на организационные, клинические и репутационные.

Согласно исследованиям специалистов по качеству, 95% неблагоприятных исходов обусловлены неправильной организацией работы, и лишь в 5% случаев – определяющим является человеческий фактор.

IV. Четвёртый блок касается вопросов оптимизации финансового менеджмента, оснащения клиник медтехникой и расходными материалами, и повышения квалификации медицинских работников.

Во всех трех странах необходимо внедрять прозрачные механизмы финансирования. На наш взгляд, оптимизация расходов на закуп оборудования, расходников, лекарств и технологий возможна при полноценном внедрении Оценки технологий здравоохранения (Health Technology Assessment) в рутинную практику отрасли, когда проводится четкое клинико-экономическое обоснование и расчеты потребностей.
Таким образом, очевидно, что проблема конфликта «врач-пациент» многогранна и многофакторна, и попытки «вылечить» медицину карательными инструментами Фемиды, особенно при отсутствии специальных компетенций у ее служителей будут по большей части бесполезны и даже вредны для пациентов и создадут дополнительную почву для коррупции. Успех в данном случае зависит от системного подхода и неравнодушия всех участников – пациентов, пациентских организаций, медицинского сообщества, организаторов здравоохранения, юристов.

Источник forbes.kz

Новости

Популярные новости