Страховая отрасль ежегодно теряет около $1 млрд из-за мошеннических медицинских требований, но у нее нет времени, ресурсов и масштабов для борьбы с этой проблемой.
В Азиатско-Тихоокеанском регионе наблюдается самый высокий процент мошенничества с претензиями - 4%; это вдвое больше, чем в регионе EMEA, и почти в три раза больше, чем в США. Это была проблема, которую RGA попыталась решить с помощью своего приложения для автоматизации рассмотрения претензий.
Средний размер претензий по медицинскому страхованию невелик, но общее количество претензий в портфелях медицинского страхования огромно из-за высокой частоты обращений.
По мнению экспертов, страховщики должны ограничить свои усилия по выявлению крупных случаев мошенничества, оставляя потенциально значительное количество не идентифицированного мошенничества в своих полученных претензиях. Согласно проведенному в 2017 году глобальному исследованию мошенничества с претензиями, только 24% медицинских претензий проверяются на предмет мошенничества - большинство касается выплат по страхованию жизни и смерти. Напротив, самая высокая частота заявлений связана с медицинскими выплатами и составляет всего 4% от рассмотренных заявлений. Кроме того, процесс рассмотрения претензий по-прежнему в значительной степени зависит от человеческого фактора и занимает много времени.
«Естественно, мы обращаемся за помощью к технологиям. Перестраховщики постоянно предлагают автоматизированные решения по андеррайтингу. Можем ли мы сделать то же самое для управления претензиями?» - задается вопросом Вэнью Джи, руководитель направления цифровых инноваций RGA.
Высокая частота заявок является преимуществом для автоматизированного решения, поскольку дает алгоритму машинного обучения множество примеров и случаев, на которых можно поучиться. Цель состоит в том, чтобы получить бизнес процесс, обеспечивающий согласованное принятие решений на основе свидетельств и уменьшающий количество ошибок, основанных на суждениях. Разработчики надеются, что это приведет к снижению затрат на выплату убытков и повышению прибыльности страховщиков.
Распространенные виды мошенничества
Распространенный вид медицинского мошенничества - перешифровать или разделить процедуру. На определенных рынках каждой процедуре в процессе рассмотрения претензий присваивается код, который указывает на ее серьезность или сложность.
«Часто поставщики медицинских услуг склонны играть с системой, разбивая большую процедуру на отдельные более мелкие процедуры, что в конечном итоге обходится дороже, чем одна большая процедура. Апкодинг - это когда провайдер использует код для более сложной процедуры, чем то, что было сделано на самом деле.
Как говорят эксперты, в Азиатско-Тихоокеанском регионе пациенты также госпитализируются на одну ночь для проведения простых процедур, таких как колоноскопия. Обычно в других регионах мира это дневные процедуры, без необходимости пребывания в больнице.
Короче говоря, у отрасли есть много возможностей выявлять утечки и злоупотребления в системе и управлять ими, сказал Джи.
Подготовлено порталом Allinsurance.kz