Иногда участники системы ОСМС при обращении в поликлинику могут столкнуться с проблемами в обслуживании. Что делать в таких случаях, рассказали в Фонде медицинского страхования , сообщает nur.kz .
Казахстанцы, которые являются участниками системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), имеют право получить бесплатные медуслуги. Впрочем, при обращении в медучреждение некоторые из них сталкиваются с рядом неприятных ситуаций, которые могут помешать получить медицинскую услугу.
Врач не видит статус "застрахован"
Иногда застрахованному казахстанцу могут отказать в предоставлении услуги, сославшись на то, что у него все-таки нет статуса "застрахован". Возможно, это лишь техническая ошибка.
Чтобы проверить свой статус, можно воспользоваться одним из официальных ресурсов Фонда медицинского страхования или зайти в личный кабинет eGov.kz и там получить выписку по взносам в систему ОСМС за последние 12 месяцев.
Если статус "застрахован", то следует обратиться в службу поддержки пациентов при поликлинике, а также можно показать квитанции об оплате взносов, если они имеются под рукой.
Если в платежах есть "пробелы", то следует оплатить взносы за все пропущенные месяцы. Однако к врачу в этот же день попасть уже не получится, ведь статус застрахованного вернут не сразу, а в течение трех рабочих дней.
Если есть статус, но врач не выдает направления к узким специалистам
Бывают случаи, когда врачи отказываются выдавать направление на консультации узких специалистов или на обследования даже тем казахстанцам, у которых есть статус "застрахован".
Вполне возможно, что нарушения здесь нет – у пациента просто может не быть для этого медицинских показаний. Решение о направлении пациента на консультативно-диагностические услуги принимает участковый врач, исходя из симптомов, имеющегося диагноза и с учетом клинических протоколов.
Если же медицинские показания есть, но врач все равно не хочет выдавать направление, то можно обратиться в службу поддержки пациентов. Если ситуация не разрешилась, то можно оставить жалобу по номеру 1414.
Направление есть, но просят подождать
Часто даже с направлением казахстанцы не могут сразу получить медицинскую услугу – записи на обследование или на консультацию узкого специалиста просто нет. В итоге приходится ждать. Такое было простительно раньше, когда пациенты могли получать услуги только в поликлинике, к которой они прикреплены, или же им приходилось ждать квоту на дорогостоящее обследование в определенный диагностический центр.
Сегодня этой проблемы нет, ведь если поликлиника не может предоставить плановую медицинскую помощь своевременно (в течение двух недель), то пациенту должны выдать направление в другую медицинскую организацию по договору соисполнения.
Если поликлиника отказывает даже в этом, то следует сообщить о нарушении в Фонд медицинского страхования или по номеру 1414.
Просят заплатить за бесплатную медуслугу
Иногда даже за бесплатные медицинские услуги, которые обязаны предоставлять в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи и в пакете ОСМС, с казахстанцев могут потребовать деньги. Например, доплатить за диск и пленку с результатами КТ/МРТ или пройти услугу платно, так как туда нет записей.
В таких случаях необходимо сразу же обратиться в службу поддержки пациентов или к заместителю главврача по лечебной части и попросить обоснованный отказ в оказании медицинской услуги.
Если вопрос не решится, то следует сообщить о нарушении в Фонд медстрахования и дождаться официального ответа. Обычно это занимает от одного до пяти дней. Главное – не платить деньги.
Оплата со стороны пациента будет означать согласие на получение платных услуг, поэтому вернуть внесенные средства уже не получится.
Исчерпан" лимит бесплатных услуг
В некоторых случаях казахстанцам отказывают в предоставлении бесплатной медуслуги, так как "лимит выделенных средств был исчерпан". Это явное нарушение.
Дело в том, что никаких лимитов не существует – если есть медицинские показания к проведению обследования или консультации узкого специалиста, то врач обязан выдать направление.
Отказывают в экстренной помощи из-за отсутствия статуса "застрахованный"
Иногда возникают ситуации, когда пациенту, который обратился в поликлинику с острой болью, обострением хронического заболевания, травмой или с симптомами острой респираторной вирусной инфекция (ОРВИ), но ему отказали в медпомощи, потому что он "не застрахован в ОСМС".
Это нарушение со стороны поликлиники. Дело в том, что в экстренных ситуациях, когда пациенту требуется незамедлительная первая медицинская помощь, статус ОСМС не имеет значения. Каждый казахстанец в таких случаях имеет право на ее получение, причем в любой поликлинике.
Пациент состоит на диспансерном учете, но ему отказывают в медуслуге
Бывают случаи, когда пациент состоит на Д-учете с социально-значимым или хроническим заболеванием, но ему отказываются предоставить медицинские услуги, так как нет статуса "застрахован".
Это также является нарушением. Все казахстанцы с хроническими или социально-значимыми заболеваниями, состоящие на Д-учете, имеют право получить необходимую медицинскую помощь вне зависимости от статуса застрахованности, но только в рамках своей болезни.
Нужно ли платить взносы за несколько лет
Некоторые казахстанцы сталкивались с ситуацией, в которой их врач рекомендовал оплатить взносы на ОСМС за несколько прошедших лет. Делать этого не нужно.
На самом деле для получения статуса должны быть оплачены взносы за последние 12 месяцев года. Если же казахстанец вообще никогда не платил взносы на ОСМС, то во избежание лишних трат ему стоит оплатить за год вперед, а не за предыдущие месяцы. Статус "застрахованный" будет предоставлен в течение трех дней.
Отказывают в проведении скринингов из-за отсутствия статуса
Чтобы пройти скрининг на раннее выявление некоторых онкологических заболеваний, казахстанцам, действительно, нужно иметь статус застрахованного.
Однако некоторые скрининговые обследования доступны даже незастрахованным гражданам в возрасте от 30 до 70 лет. Это измерение внутриглазного давления по Маклакову или бесконтактная пневмотонометрия, определение общего холестерина и глюкозы, ЭКГ, а также прием терапевта для интерпретирования полученных результатов.
Отказ "льготникам" в предоставлении медуслуг
За граждан, которые входят в льготные категории населения, взносы платит государство. Однако даже в таких случаях могут возникнуть ошибки, например, когда система "забыла" присвоить статус.
Важно понимать, что льготный статус присваивается гражданам на основании включения их в соответствующие реестры и базы. Например, студенты должны быть включены в Национальную образовательную базу данных (НОБД), а беременные женщины – в Регистр беременных и женщин фертильного возраста (РБиЖВФ).
Если в этих базах нет информации, то и Фонд медицинского страхования не сможет получить данные по пациентам и, соответственно, не выдаст статус "застрахованный".
В такой ситуации студентам необходимо обращаться в деканат своего учебного заведения, а женщинам – встать на учет по беременности.
Ситуации, в которые казахстанцы могут попасть во время приема у врача, могут быть самыми разными. Иногда возникает простое недопонимание между пациентом и врачом, а иногда медорганизации действительно допускают ошибки и нарушения.
В любом случае граждане смогут получить консультацию в Фонде медицинского страхования, позвонив по номеру 1414.
Автор Илья Манаев
Источник nur.kz